碳酸氢钠用还是不用，不知道现在纠结这个问题的人还多不多。

随着近几年指南、讲座、论坛的分享学习，相信大家很熟悉这样一个结论了：如果pH≥7.15，不建议使用碳酸氢钠。

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然后，临床工作中我们就都跟拿到尚方宝剑似的，任何情况只要pH值不降到7.15以下就真的不用碳酸氢钠了，而是输液输液再输液。

但是，pH7.15用碳酸氢钠就错了吗？

1.酸碱概念

我们都知道，凡是能释放H+的物质称为酸，凡能接受H+的物质为碱。

正常的酸碱平衡由机体的呼吸和代谢两个部分参与完成，因此，机体产生的酸也分为两大类：呼吸酸和代谢酸。

由此可见，酸碱平衡与机体的呼吸、代谢以及肺肾功能有着直接的关系。

2.酸碱平衡的调节

人体对酸碱平衡的调节主要有3种方式：缓冲、代偿和纠正。

缓冲：即通过5种缓冲对完成，特点是作用发生快，但能力有限，必须以脏器功能正常作为基础。其中，碳酸氢钠-碳酸缓冲对所起的作用最大。

代偿：即代谢性酸中毒时通过呼吸来代偿，呼吸性酸中毒时通过肾的代偿性调节，保持HCO3-和PCO2的比例，从而维持正常pH。特点是肺快肾慢，其次代偿是有限度的。

纠正：即通过增加肺泡通气量或肾脏排除氢离子来改变血液pH值。

3.酸碱失衡的治疗

酸碱失衡的治疗中病因治疗应占首要的地位，只有去除病因才能从根本上纠正酸碱失衡。

对症治疗是为了维持患者的基本生命活动，为病因治疗创造条件和时间。

说回重点，代谢性酸中毒时用不用碳酸氢钠？

笔者的答案是：看情况！因为病因和病理生理的不同，治疗也不同。

举个例子，慢性肾功能不全的患者，肾小管重吸收HCO3-能力下降，分泌H+功能受损，几乎所有的患者均发生酸中毒。

你觉得这种情况需不需要给予碳酸氢钠治疗？也要等到pH7.15才开始使用吗？

最近的研究表明，慢性肾功能不全患者在CKD2期就开始口服碳酸氢钠，可延缓肾功能下降的速率和减轻肾损伤，且改善其营养状态。

注：该研究参考文献

注：前瞻性随机对照试验，随访5年，NaHCO3组GFR下降速度减慢

为什么这时候又推荐早期使用碳酸氢钠了呢！所以说，分析原因和了解病理生理改变很重要。

曾经就有这么一个病例，患者慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进，代谢性酸中毒（pH7.25），术后ICU的医生认为pH还未低于7.15，希望通过输液改善灌注，从而纠正酸中毒，而不是给予碳酸氢钠，结果输注过多液体导致患者发生了心功能衰竭。

当然，如过量或短时间内输入过快过多，可导致血中CO2明显升高，危重病人在未进行机械通气的情况下，很难将过量的CO2排出，将进一步导致呼吸性酸中毒。

注：碳酸氢钠使用后CO2显著增加

此外，还可导致高渗状态、低钾血症、氧离曲线左移以及脑血流减少等不良后果，应予以注意。

作为新手，我们总是会发现，临床工作中带教老师的一些做法与课本所教予我们的知识并不一致，困惑而不知所措。

碳酸氢钠的使用曾经是困扰我多年的一个问题，后来我发现，新手的很多困惑都来自于对知识理解的不透彻，看问题不够仔细全面，以偏概全。

pH≥7.15不使用碳酸氢钠的完整说法是「休克导致乳酸酸中毒的患者建议在pH7.15时再开始使用碳酸氢钠」。此时，应积极抗休克治疗，改善组织氧供（对因治疗）。

若由于肾功能不全或肠液丢失导致的HCO3-不足导致代谢性酸中毒，不必过于严格，可少量分次给予碳酸氢钠，未必不可（这何尝不是「对因治疗」？）。

分析原因，理解病理生理改变，熟悉药物的特性，然后做到合理用药，是我们要追求的目标，不要指望谁能给你一个简单的答案。

总之，我个人的理解就是因无氧代谢导致氢离子产生过多而发生酸中毒，那主要是纠正病因，阻断该过程，紧急情况下使用碳酸氢钠，同时保证通气量（碳酸氢钠使用可大量增加CO2）。

反之，如果是HCO3-丢失导致的酸中毒，不必过于严格，可分次少量的补充碳酸氢钠，也未必就不对，不要矫枉过正就行（有动脉血气分析指导更好！）。

笔者寄语：

很多时候我们都希望得到简单明了的答案，用或者不用？好还是不好？然而，医学问题的答案通常不是这样的。

你要分析原因，知道病情的进展，理解机体的病理生理改变，熟悉药物的特性等等等，这才是我们的价值所在。学医不能懒。

感谢陈小捌老师的知识分享。

温馨提示：点击原文，可下载干货「总结：18种血气分析指标及临床意义」。

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编辑：干舒蕾

投稿及转载：gansl

题图：Shutterstock

本文首发：「陈小捌」